Online aanvragen...

Verzekeringnemer

Geslacht:

Naam en voorletters:

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Sofinummer:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Nederlands Ingezetene:

Telefoonnummer:

Email:


Verzekerde (indien dit iemand anders is)

Geslacht:

Naam en voorletters:

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Nederlands Ingezetene:

Telefoonnummer:

Banknummer:

Email:

Burgerlijke staat:

De uitkering geschiedt standaard aan de verzekeringnemer, tenzij anders overeengekomen.


Gewenste verzekering

Verzekerd bedrag (min. €50.000):

Ingangsdatum

De dekking gaat in op de door u aangegeven datum, mits medisch akkoord.

Wordt deze verzekering verpand:

- Zo ja, aan:


Keuring (indien van toepassing)

Keuring is/wordt geregeld bij (niet zijnde de huisarts):


Begunstiging

Begunstiging (diegenen die de uitkering ontvangt na overlijden van de verzekerde) is standaard de hieronder genoemde volgorde:
1 verzekeringnemer;
2 zijn/haar weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner;
3 zijn/haar kinderen;
4 zijn/haar erfgenamen.

Indien een andere begunstiging wordt gewenst, dient u naam, voorletters en geboortedatum te vermelden:

1 Naam en voorletters:

1 Geboortedatum:

2 Naam en voorletters:

2 Geboortedatum:

3 Naam en voorletters:

3 Geboortedatum:

4 Naam en voorletters:

4 Geboortedatum:


Andere verzekeringen

1 Is de afgelopen drie jaar op het leven van de verzekerde een verzekering met overlijdensrisico afgesloten of verhoogd, of wordt op het leven van de verzekerde, naast deze verzekering nog een verzekering met overlijdensrisico aangevraagd:

- Zo ja, bij welke verzekeraar:

- Zo ja, voor welk bedrag:

- Zo ja, per welke datum wordt deze verzekering beëindigd:

2 Heeft een verzekeraar de verzekerde ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd of deze tegen een hogere premie of uitsluiting van bepaalde risico's aangeboden:

- Zo ja, wanneer vond dit plaats:

- Zo ja, bij welke verzekeraar was dit:

- Zo ja, wat was de reden:


F. Premiebetaling

Wilt u de premie in termijnen betalen?

Gaat u akkoord met automatische incasso ?


Toelichting

Bescherming persoonsgegevens
Bij de aanvraag van een financieel product en/of financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Reassurantie My Ned verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële producten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 333 85 00). In verband met een verantwoord acceptatie- en uitkeringenbeleid kan de verzekeraar informatie inwinnen bij of verstrekken aan de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl).

Sofinummer
De verzekeraar is wettelijk (op grond van de Algemene wet inzake Rijksbelastingen) verplicht aan de Belastingdienst informatie te verstrekken over de bij haar afgesloten levensverzekeringen. De verzekeraar informeert de Belastingdienst aan de hand van de naam, de geboortedatum en het sofinummer van de verzekeringnemer. Elke verzekeringnemer is daarom wettelijk verplicht bij de aanvraag van een nieuwe verzekering zijn sofinummer op te geven.

Identificatieplicht
Elke verzekeringnemer moet zich legitimeren bij Geijsel Adviesgroep bv. Indien de premiebetaler een ander is dan de verzekeringnemer dient ook de premiebetaler zich te legitimeren.

Machtiging tot automatische incasso
De verzekeringnemer/premiebetaler verklaart door ondertekening van dit formulier tot wederopzegging machtiging aan de verzekeraar om van de opgegeven rekening vanaf de ingangsdatum af te laten schrijven al hetgeen volgens opgave van de verzekeraar uit hoofde van de premiebetaling voor deze verzekering verschuldigd is of zal worden.

Premiebetaling
De premie is bij vooruitbetaling verschuldigd. Bij overlijden van de verzekerde duurt de premiebetaling echter niet langer dan tot de eerstvolgende premievervaldag na het overlijden.

Acceptatie
De premie wordt door de verzekeraar definitief vastgesteld op de ingangsdatum van de polis.

Toepasselijk recht
Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing.

Behandeling klachten
Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden verzonden aan:
Reassurantie My Ned
Postbus 190
1180 AD Amstelveen
Wanneer het oordeel van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is én belanghebbende een consument is, zoals gedefinieerd in het Reglement van de Ombudsman Verzekeringen, respectievelijk het Reglement van de Raad van Toezicht Verzekeringen, kan de belanghebbende zich wenden tot:
Klachteninstituut Verzekeringen
Postbus 93560
2509 AN Den Haag
Tel: 070 333 89 99
www.klachteninstituut.nl
Wanneer de belanghebbende geen gebruik wil maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden, of wanneer de behandeling of uitkomst voor de belanghebbende niet bevredigend is, kan het geschil worden voorgelegd aan de bevoegde rechter.

Verzekeringsvoorwaarden
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering gemeenschappelijke en speciale voorwaarden van toepassing zijn, die ter inzage liggen op het kantoor van de verzekeraar en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis worden toegezonden. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen dertig dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. Alle betaalde premies worden gerestitueerd.


Validatie

Type de validatie code over:


Verzender verklaart

  • dat alle vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord;
  • dat het hem/haar bekend is dat bij onjuiste en/of onvolledige beantwoording of verzwijging de verzekeraar zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren;
  • feiten en omstandigheden met betrekking tot het te verzekeren risico van hem/haar of een andere belanghebbende die zich voordoen of bekend worden in de periode tussen het invullen van dit aanvraagformulier (inclusief indien benodigd, de bijbehorende gezondheidsverklaring) en de ingangsdatum van de verzekering direct aan de verzekeraar mee te delen.