1. Wat is uw beroep?
- Zelfstandig/loondienst:
2. Eventueel nevenberoep?
- Zelfstandig/loondienst:
3. Wat zijn uw werkzaamheden?
4. Hoeveel uur werkt u per week?
5. Hoogst genoten afgeronde opleiding?
6. Wat is de naam van uw bedrijf?
7. Het adres van uw bedrijf?
8. Postcode en vestigingsplaats?
9. Rechtsvorm?
- KvK nummer:
De arbeidsongeschiktheidsverzekering die u aanvraagt, heeft ten doel een schadeverzekering te verlenen bij derving van inkomen ten gevolge van arbeidsongeschiktheid door een ziekte en/of een ongeval. Het verzekerde bedrag is de maximale uitkering die u als verzekeringsnemer per jaar kunt ontvangen bij volledige arbeidsongeschiktheid. De vaststelling van dit verzekerde bedrag is gebaseerd op het door u bij ons opgegeven inkomen. Daarom is het belangrijk dat u uw inkomen nauwkeurig opgeeft. Het voorkomt dat u bij arbeidsongeschiktheid een te grote stap terug moet zetten.
1. Wat is uw gemiddelde winstaandeel uit onderneming voor ondernemersaftrek volgens de wet Inkomstenbelasting in de afgelopen 3 jaar?
2. Indien u DGA bent, wat is het gemiddelde van uw loon (inclusief vakantiegeld, gratificaties, tantièmes en dividend) in de zin van de Wet Inkomstenbelasting/ loonbelasting in de afgelopen 3 jaar?
3. Indien u in loondienst was voordat u zelfstandig ondernemer werd, wat was het gemiddelde van uw loon (inclusief vakantiegeld, gratificaties, tantièmes en dividend) in de zin van de Wet Inkomstenbelasting/ loonbelasting in de afgelopen 3 jaar?
4. Indien u thans in loondienst bent, wat is uw huidige loondienstinkomen per jaar?
5. Vormen de aangevraagde jaarrentes, vermeerderd met overige arbeidsongeschiktheidsvoorzieningen 70% of meer van uw inkomen/winst als omschreven in de vragen c1 en c2?
Bent u verzekerd krachten de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA)?
Hebt u reeds een verzekering of vraagt u thans ook elders een verzekering aan voor ongevallen, ziekengeld of arbeidsongeschiktheid?
Hebt u reeds vroeger een levensverzekering of verzekeringen tegen ongevallen, ziekengeld of arbeidsongeschiktheid aangevraagd?
Deze aanvraag is bedoeld als*:
* Indien deze aanvraag een vervanging is voor uw bestaande verzekering dient u een kopie van uw huidige verzekering -tesamen met de opzegbrief- aan ons toe te sturen
Geniet u thans een uitkering uit hoofde van een of meerdere sociale verzekeringswetten?
Hebt u wel eens langer dan 2 weken een uitkering ontvangen wegens arbeidsongeschiktheid, ongeval of ziekte?
Is een dergelijke uitkering u wel eens geweigerd?
Bent u thans volledig arbeidsgeschikt?
1. Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd of werden er beperkende bepalingen of premieverhogingen voorgesteld?
2. Hebt u feiten te melden over een strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen?
3. Hebt u nog iets mee te delen (met betrekking tot het te verzekeren risico of uzelf of een andere belanghebbende) dat voor de verzekeraar voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?
Op grond van de Wet op het financieel toezicht worden wij geacht informatie te verzamelen omtrent uw doelstelling, financiële positie, kennis en risicobereidheid. Gezien uw beroep veronderstellen wij dat u redelijkerwijs in staat bent om geheel zelfstandig een weloverwogen beslissing te nemen omtrent uw wens om u tegen de financiële gevolgen van onverhoopte arbeidsongeschiktheid te verzekeren. Tevens veronderstellen wij dat u voldoende op de hoogte bent van de sociale- en fiscale wetgeving omtrent arbeidsongeschiktheidsuitkeringen en premies. In dat kader wijzen wij u er op dat de premie voor uw arbeidsongeschiktheids verzekering de komende jaren stijgt.
Deze veronderstellingen zijn:
Indien u nog vragen heeft of opmerkingen die van belang zijn voor ons advies verzoeken wij u die hier in te vullen:
